אנשים רבים מבוטחים במשך שנים בחברות הביטוח בפוליסות סיעוד. התנאים בפוליסות משתנים מחברה לחברה, אך לכולן מכנה משותף אחד – עזרה כלכלית לאדם שהפך מאדם בריא לאדם שנזקק לעזרת הזולת במשך היממה.
ישנן פוליסות סיעוד שמהותן הינו שיפוי – מתן סעד כלכלי כנגד קבלות עבור הוצאות שהוציא המבוטח הסיעודי, וישנן פוליסות סיעוד שמהותן הינו פיצוי – מתן סכום כסף חודשי אשר נקוב בפוליסה והוא אינו מותנה בהצגת קבלה כל שהיא.
למרבה הצער, פעמים רבות משלמים מבוטחים לחברות הביטוח סכומים ניכרים במשך שנים ארוכות, אך כשמגיע רגע האמת, חברות הביטוח מתנערות מהמבוטח בטענות שונות ומשונות, מסרבות לשלם לו ומותירות את המבוטח כשהוא חסר אונים וללא סעד כלכלי.
לא משנה אם המבוטח גר בדימונה, ירוחם, באר שבע, רהט, סביון או צהלה. חברות הביטוח לא פוסחות על איש. כאשר הן לא מעוניינות לשלם, הסירוב בדרך כלל יהיה עיקש ועקבי.
אבקש לשתף אתכם בשבע עצות זהב, כיצד תקבלו כסף מחברות הביטוח במידה והפכתם לסיעודיים:
1. הכרה – כאשר מצבכם הרפואי מתדרדר והנכם הופכים לסיעודיים, מהרו לשלוח מכתב לחברת הביטוח וזאת על מנת שתכיר בכם כנזקקים סיעודיים לשם מימוש הפוליסה. חברות הביטוח ישלחו אח/אחות שיבדקו אתכם ויקבעו האם אתם עומדים בהגדרת פוליסת הסיעוד.
2. תיעוד – הקפידו להתכתב עם חברות הביטוח כשאתם שולחים את המכתבים בדואר רשום ואישור מסירה. לעיתים לחברות הביטוח ישנה נטייה שלא לקבל מסמכים מסוימים, אשר אובדים בדרך או פשוט אינם מגיעים ליעדם מסיבה כל שהיא.
3. שמירת קבלות – במידה והפוליסה שלכם מותנית בהצגת קבלות, הקפידו לשמור כל קבלה שהוצאתם, אשר קשורה למצבכם הסיעודי. גם אם אתם מתלבטים אם הקבלה היא רלוונטית למצבכם הסיעודי – שמרו אותה. לכל היותר הדבר יידון בהמשך בבית המשפט.
4. פנייה לערכאות משפטיות – אל תהססו להגיע לערכאות משפטיות במידה וחברת הביטוח קבעה כי אינכם סיעודיים. במידה והנכם סבורים כי מצבכם הרפואי אינו משקף ואינו תואם את החלטת חברת הביטוח, הגישו תביעה לבית המשפט ותנו לשופט להכריע בעניין.
5. חוות דעת רפואיות – קיימות פסיקות סותרות בבית המשפט, האם כדי לנהל תביעה נדרש המבוטח לצרף חוות דעת רפואית שעלותה ניכרת, או שמא ניתן להסתפק בהערכה תפקודית של אחות סיעודית דרך קופת החולים. במידה ובית המשפט דורש להגיש חוות דעת, דעו כי ההשקעה הכספית בדרך כלל משתלמת.
6. סכומי כסף – הבינו כי תביעות סיעוד מתנהלות בדרך כלל על סכומי כסף גבוהים ביותר (מאות אלפי שקלים ולעיתים אף מיליוני שקלים). כך שמשתלם ביותר להתמיד מול חברות הביטוח ולא לוותר להן במידה ומצבכם הרפואי אכן רעוע ומצריך עזרה סיעודית.
7. עורך דין – חשוב ביותר להתנהל עם עורך דין המתמחה בתחום בכל תביעה, אך בתביעות סיעוד הדבר חשוב שבעתיים. ניהול נכון של תיק יכול להיות ההבדל בין הפסד או פיצוי קטן לבין פיצוי שיכול לדאוג למחסורו של המבוטח לשנים ארוכות.
