ילד עבר תאונה וכתוצאה מהתאונה נחבל הילד בפניו. הילד נבדק על ידי מומחה מטעמו – ד"ר ראובן בן – טובים, אשר מצא כי נותרה לילד נכות לצמיתות בשיעור של 20% בגין הפרעות בנשימה דרך האף, כתוצאה משינויים בחלל האף, וזאת לפי סע' 69(2)(ג) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז–1956 ו- 5% נוספים עקב שינויים מינוריים בצורת האף החיצונית.
הילד פנה לחברת הביטוח, באמצעות באי כוחו, במכתב ובו דרישה לתשלום תגמולי הביטוח המגיעים לו, לטענתו, בהתאם לחוות דעתו של ד"ר בן–טובים. הדרישה נדחתה על ידי חברת הביטוח במענה לקוני.
ביהמ"ש נאלץ להכריע האם כדעת הילד – הינו זכאי לתשלום שכ"ט בגין הסכום ששולם על ידי חברת הביטוח בתוספת אגרת ביהמ"ש והוצאות בגין חוות דעת, או כדעת המבטחת – אין לפסוק לילד הוצאות נוספות ויש לחייבו להשיב לה את התשלום בסך של 4,520 ש"ח בו נשאה בגין חוות דעת מטעמה.
בית המשפט קבע כי הילד זכאי לפסיקת שכ"ט בגין טיפול בא כוחו אשר אלמלא פניותיו החוזרות ונשנות, עובר להגשת התביעה ואלמלא הגשת התביעה – יש להניח כי הילד לא היה מקבל את תגמולי הביטוח ששולמו לו. כך גם זכאי הילד להחזר ההוצאה בסך של 2,750 ₪ בגין חוות דעתו של המומחה הרפואי מטעמו, שכן דרך התנהלותה של המבטחת, בתיק זה מלמדת, שבכל הנוגע לילד שבפנינו, היא לא פעלה בהתאם להוראות הפוליסה, אלא רק לאחר פניות חוזרות ונשנות ולאחר שדחתה, בלא כל טעם של ממש, את דרישת הילד, על אף שצורפה לה חוות דעת.
בית המשפט הוסיף נזיפה כנגד חברת הביטוח כי "הנני תקווה כי דרך התנהלותה של המבטחת כפי שבאה לידי ביטוי במקרה דנן אינה מאפיינת את דרך טיפולה בדרישות לתגמולי ביטוח עפ"י הפוליסה נשוא הדיון באמצעותה מבוטחים עשרות אלפי (ויתכן אף מאות אלפי) תלמידים בארץ, שבהיותם קטינים יכול שאין מי שידאג כי זכויותיהם לא תפגענה בשל התנהלות המבטחת. כוונת הצדדים, כפי שעולה מהפוליסה, הינה כי דרישת הנפגעים לתשלום תגמולי ביטוח תתנהל ישירות בינם לבין המבטחת תוך מעורבות, כזו או אחרת, של וועדת החריגים. מסתבר כי כוונות לחוד ומציאות לחוד – ככל שהדבר נוגע לתובע שבפנינו."
